CURSO DE FRACTURAS DE PELVIS Y ACETÁBULO. DAVOS 2013

Durante la segunda semana de diciembre, he tenido la oportunidad de participar en el curso especializado sobre fracturas de pelvis y acetábulo.

El curso estuvo organizado e impartido por la sociedad AO-Trauma en Davos (Suiza).

Para los que no conocen la sociedad AO, decir que es una organización basada en la investigación y difusión de conocimientos sobre técnicas de osteosíntesis así como para la mejoría del proceso reparador de las lesiones osteoarticulares. El inicio de la AO se remonta al año 1960, cuando el profesor  Maurice Müller junto con otros colegas, fundan la sociedad para el estudio e instrucción de las técnicas de osteosíntesis. Desde entonces hasta estos días, más de 250.000 especialistas han pasado por las salas del centro de la AO en Davos para realizar algún curso de instrucción.

La organización del curso es espectacular. En un ambiente internacional, con participantes y profesores de casi todas las nacionalidades que puedas imaginar, desde Hong-Kong, Suiza, Francia, Chile, Canada, Australia, Arabia Saudita, Mexico, Rusia, EEUU, Argentina, Costa Rica, Italia, Japón, etc. Sólo un representante de España, y ese afortunado era yo.

Este año tuvimos la suerte de contar con la presencia del profesor Marvin Tile (Toronto), principal impulsor del conocimiento actual sobre este tipo de fracturas pélvicas.

Con Marvin Tile.

Los directores del curso fueron los profesores Carlos Sancineto (Buenos Aires) y David Stephen (Toronto). Otros 20 profesores completaron el cuadro de instructores.

Con Carlos Sancineto.

La estructura del curso estuvo dividida en sesiones lectivas con charlas de 15 minutos, impartidas por diferentes profesores y abarcando a lo largo de 5 días todos los aspectos de la patología traumática de la pelvis. En seminarios con grupos reducidos, logramos participar individualmente en el diagnóstico y planificación de diferentes casos clínicos presentados por los profesores.

También participamos en varios talleres sobre modelos de hueso sintético, reproduciendo la osteosíntesis de diferentes patrones de fracturas.

Con mi compañero de prácticas Chi Ho Jason (Hong-Kong).

Para completar el curso, realizamos también práctica en cadáver, ejecutando diferentes vías de abordaje a la pelvis y al acetábulo.

En resumen, un curso excepcional, que profundiza en el conocimiento de este tipo de patología compleja que es la pelvis.

Después de la estancia en Davos, puedo decir que mi atracción por esta parte de la especialidad se ha incrementado notablemente e intento sacar provecho de este aprendizaje, buscando la mejoría en el tratamiento de pacientes que sufren estas complejas fracturas.

VISCOSUPLEMENTACIÓN ARTICULAR

 El término viscosuplementación fue propuesto por el doctor Endre Basalzs en la década de 1970, para referirse al concepto de reemplazo del líquido sinovial me­diante inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico o hialuronanos.

Sin embargo no parece ser cierto que el verdadero efecto terapéutico de los hialuronanos se deba a la recuperación de las características de viscosidad del líquido sinovial después de la inyección del producto.

CUANTO DURA EL EFECTO DE LA VISCOSUPLEMENTACIÓN:

La vida media de los hialuronanos (independientemente de su peso molecular) es de algunos días: la viscosuplementación (en el sentido estricto del término) sería por lo tanto de corta duración. Sin embargo, el efecto terapéutico dura inclusive varios meses. Existen por lo tanto otros posibles mecanismos de acción. Se menciona un efecto antinociceptivo, por el cual los hialuronanos cubrirían los nociceptores, formando una barrera que evitaría que éstos se activen al entrar en contacto con mediadores del dolor. Los hialuronanos tendrían también un efecto antiinflamatorio, ya que actúan sobre los derivados del ácido araquidónico, la producción del óxido nítrico, ciertas citoquinas (factor de necrosis tumoral e interleuquina 1 y algunas células inflamatorias. Finalmente, se ha descrito también un efecto antioxidante de estas sustancias.

INDICACIONES PARA LA VISCOSUPLEMENTACIÓN:

La inyección intraarticular de hialuronanos está principalmente indicada en la artrosis de rodilla. Se ha demostrado una disminución del dolor, mejoría de la función y mejoría en la evaluación global de la enfermedad por parte del paciente. Los resultados varían entre los diferentes estudios, aunque se ha encontrado que el efecto terapéutico se observa en el corto, mediano y largo plazo (hasta 18 meses o más). La viscosuplementación no es aceptada actualmente como un tratamiento modificador de la enfermedad.

Actualmente la FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos acepta que los hialuronanos pueden ser utilizados para el tratamiento del dolor en la artrosis de rodilla. Existen sin embargo publicaciones en las cuales se plantea la viscosuplementación para otras indicaciones: hombro, mano, cadera y tobillo. El nivel de evidencia no es sin embargo el mismo que para la osteoartritis de rodilla.

CONTRAINDICACIONES:

Las contraindicaciones absolutas son las mismas que para las inyecciones in­traarticulares de glucocorticoides. Al igual que para las inyecciones intraarticulares de otras sustancias, se recomienda no hacer la punción a través de placas de psoriasis y en caso de pacientes con alteraciones de la coagulación deben corregirse los tiempos de coa­gulación mediante la infusión de factores específicos en los pacientes hemofílicos o la suspensión del uso de anticoagulantes. En pacientes con trombocitopenia, debe verificarse que el recuento plaquetario permita realizar el procedimiento.

PRODUCTOS UTILIZADOS Y DOSIS:

Existen varios productos para realizar la viscosuplementación. La evidencia dis­ponible en la literatura no permite hacer actualmente recomendaciones con respec­to a la elección de los mismos, ni afirmar que los productos de alto peso molecular sean superiores a los de bajo peso molecular, o viceversa. Tampoco es posible afir­mar que un producto sea mejor que otro en lo que se refiere a los resultados en el tratamiento del dolor asociado a la osteoartritis ni a la duración de los mismos.

Actualmente están disponibles en el país diferentes presentaciones de ácido hialurónico. En cuanto a la dosificación y administración de estos fármacos, se recomienda remitirse a las indicaciones de cada fabricante. La dosificación recomendada en la osteoartritis de rodilla es, para la mayoría de los productos, una inyección intraar­ticular semanal durante tres semanas consecutivas aunque actualmente se prefieren las presentaciones para aplicación en una sola dosis.

EFECTOS ADVERSOS

Se han descrito reacciones alérgicas sistémicas al producto como un evento raro. Son más frecuentes las reacciones locales, como el dolor o rubor en el sitio de la inyección, al tiempo que en la articulación tratada pueden presentarse incremen­to del dolor o la rigidez, e inclusive derrame articular. Finalmente, hay unos pocos informes de casos acerca de pacientes que han desarrollado artritis por cristales de pirofosfato de calcio dihidratado después de la inyección de hialuronanos.

TENDENCIAS EN LA CIRUGÍA DE LA COLUMNA CERVICAL

Recientemente he tenido la oportunidad de asistir al Curso "Trends in Cervical Spine Surgery", celebrado los días 4 y 5 de noviembre en la Langenbeck-Virchow-House de Berlín.

Dirigido por los profesores P. Suchomel y P. Vajkoczy, el curso contó con un gran elenco de especialistas de todo el mundo, mostrando sus experiencias sobre diferentes campos de la patología de la columna vertebral cervical.

En el curso pudimos observas desde técnicas complejas de reconstrucción de grandes deformidades, trucos para lograr estabilizar fracturas vertebrales o diferentes algoritmos para tratar lesiones tumorales.

Charla del profesor Abumi (Japón) sobre la actitud en posibles complicaciones de la cirugía del raquis cervical 

El uso de instrumentos de navegación para este tipo de cirugía se está imponiendo en la mayoría de hospitales que tratan este tipo de patologías en aras de conseguir una mayor seguridad en la colocación de tornillos en las delicadas estructuras que forman el raquis cervical.

En los talleres de trabajo, pudimos reproducir diferentes técnicas sobre modelos de hueso artificial contando con la participación de profesores experimentados en cada técnica.

Profesor Apfelbaum explicando la técnica de osteosíntesis para fracturas de la odontoides.

DOCTOR CABANELA: UNA LUZ EN LA CADERA DEL REY.

Como bien dice el refrán, " Más vale tarde que nunca". Y me refiero a la sabia elección de elegir al doctor Miguel Cabanela como cirujano de la complicación de la prótesis de cadera del rey.

Sin despreciar la labor del doctor Angel Villamor, la distancia entre la capacidad profesional de éste respecto al doctor Cabanela es insalvable.

Afortunadamente, el monarca ha fichado una megaestrella en el mundo de la cirugía de la cadera y en sus manos encontrará la solución a su terrible problema, si es que la tiene. A veces las infecciones protésicas se perpetúan y recidivan una y otra vez.

Otra variable que deberían corregir en el nuevo y delicado procedimiento quirúrgico de recambio de la prótesis de cadera, es la elección del centro sanitario. 

Bajo mi punto de vista, la elección de un hospital público, como por ejemplo el Hospital Universitario de la Paz en Madrid, sería la mejor opción con vistas al tratamiento multidisciplinar que necesita este tipo de patología. Es esencial una coordinación con los servicios de microbiología y enfermedades infecciosas.

HERNIA DISCAL: TRATAMIENTO QUIRURGICO O CONSERVADOR

     Quizás uno de los dolores más invalidantes que un traumatólogo trate en su consulta sea el dolor radicular provocado por una hernia discal en estado agudo.

     El dolor es originado por la reacción inflamatoria que se produce alrededor del disco migrado hacia el interior del canal medular o a los agujeros de conjunción por donde salen las raíces nerviosas del canal medular. La irritación de las raíces nerviosas propagan el dolor a lo largo del territorio que inervan.

     Los pacientes afectos de esta lesión con frecuencia aceptan cualquier propuesta de tratamiento con tal de aliviar sus síntomas.

     Pero las prisas son malas consejeras, y en el caso del dolor ciático o braquialgia derivados de una hernia discal, salvo excepcionales casos entre los cuales se encuentra el síndrome de la cola de caballo (dolor insoportable acompañado de alteraciones de la sensibilidad en la zona perineal además de pérdida de fuerza en las extremidades inferiores y alteración del control de los esfínteres anal y vesical), no deberíamos indicar un tratamiento quirúrgico inmediato.

       Actualmente se operan menos del 15 por ciento de las hernias diagnosticadas. Estudios realizados en pacientes diagnosticados de hernia discal, comparando el alivio del dolor y la calidad de vida entre pacientes operados y no operados, demuestran resultados similares al cabo de 2 años en ambos casos.

    La cirugía de la hernia discal conlleva resultados poco satisfactorios en un gran porcentaje de casos, siendo la fibrosis peridural y la inestabilidad por insuficiencia discal las complicaciones más frecuentes.

    El tratamiento inicial en la fase aguda debe ir encaminado a frenar la reacción inflamatoria y a controlar el dolor. Para ello utilizamos fármacos antiinflamatorios conjuntamente con analgésicos. A veces se requieren corticoides durante breves periodos de tiempo o miorelajantes para el control de la contractura muscular.

      La duración del tratamiento farmacológico debe ser suficiente hasta que el cuadro álgido sea controlado. Después de las primeras semanas, los fármacos son retirados progresivamente a medida que los síntomas van remitiendo. No conviene tener prisa en suspender la medicación ante la posibilidad de que el dolor se cronifique y sea más difícil de tratar. A veces la estabilización de los síntomas tarda meses en controlarse.

      La fisioterapia ayuda mucho en el control de los síntomas. El calor local y los rayos infrarrojos son buenos analgésicos. La onda corta mejora la contractura muscular. El masaje completa la relajación muscular.

     La actividad física de los pacientes con hernia discal no debe limitarse en exceso. Es recomendable una actividad moderada según sea tolerada por el paciente.

       El uso de fajas lumbares o collarines cervicales está indicado sólo durante la fase inicial de máximo dolor. El uso prolongado de estos soportes avoca a la atrofia muscular.

     Debe realizarse un cambio en los hábitos de vida. Las personas con sobrepeso han de realizar una dieta de adelgazamiento basada en un alto porcentaje de proteínas. En cuanto a las posturas, deben evitarse las posturas en el sofá con la espalda torsionada. Dormir de lado es la postura adoptada por la mayoría de las personas. Esta posición debe de adoptarse con todo el tronco y pelvis en el mismo plano, evitando torsionar el tronco respecto a al pelvis, pues provocará dolor a un lado de la columna.

    Después de la fase aguda del tratamiento, es fundamental una buena rehabilitación de los grupos musculares implicados en la estabilización de la columna vertebral.

   Los ejercicios derivados del yoga son beneficiosos para la rehabilitación de la musculatura dorso-lumbar y abdominal. En el caso de la columna cervical, los ejercicios de movilidad y de fuerza contra una resistencia inamovible son suficientes.

    El paciente afecto de esta enfermedad discal debe ser instruido en una conducta adecuada ante situaciones laborales que impliquen el manejo de pesos o que requieran mantener la flexión del cuello durante periodos prolongados.

       En resumen, el tratamiento de la hernia discal ha de contemplarse bajo el punto de vista rehabilitador, siguiendo secuencialmente las fases de tratamiento anteriormente mencionadas. En primer lugar controlando el dolor con fármacos y fisioterapia, en segundo lugar cambiando hábitos de vida e higiene de la postura corporal y en último lugar con ejercicios de potenciación muscular.

INFILTRACIONES CON PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO

El auge de las infiltraciones con plasma rico en factores de crecimiento (PRGF), también conocido como plasma rico en plaquetas (PRP) tiene su origen en  la versatilidad, eficacia y bioseguridad que estas proteínas con actividad biológica provocan sobre la reparación de tejidos corporales dañados.
Numerosos deportistas de élite han puesto de moda esta terapia para el tratamiento de tendinitis, roturas musculares y lesiones osteocondrales.

Esta técnica se basa en la inyección de una fracción del plasma extraída de la sangre del propio paciente. En concreto la fracción rica en plaquetas.

El fundamento científico de la utilidad del plasma rico en factores de crecimiento, se basa en las propiedades de las proteínas localizadas en el interior de las plaquetas.

Estas proteínas, intervienen en la comunicación intercelular, desencadenando efectos biológicos como la migración celular dirigida (quimiotaxis), angiogénesis, proliferación y diferenciación celular, todos ellos son procesos clave en la regeneración y reparación de los tejidos.

Los principales factores de crecimiento que están directamente involucrados en la reparación de los tejidos son: el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento transformante tipo B1 (TGF-B1), el factor de crecimiento fibroblástico básico (bFGF), el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), el factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el factor de crecimiento insulínico tipo I (IGF-I).

Cuando se utilizan asociados a la cirugía, provocan una respuesta rápida que acelera la regeneración de los tejidos dañados.

Hoy en día las indicaciones de infiltración con PRP son innumerables. Casi todas las especialidades médico-quirúrgicas utilizan el beneficio de esta técnica para acelerar la recuperación de diferentes tejidos dañados.

En el aparato locomotor se obtienen buenos resultados en tendinitis crónicas, roturas musculares, esguinces crónicos, lesiones localizadas del cartílago articular, defectos de consolidación de las fracturas y también como estímulo reparador en aquellas cirugías sobre tejidos deteriorados o con riesgo de cicatrización de la piel.

El número de infiltraciones sobre una determinada lesión suele limitarse a 2 inyecciones separadas por un periodo de 3 semanas.

Las infiltraciones se realizan con anestesia local de la zona, y las recomendaciones después de una infiltración son la inmovilización temporal de la articulación infiltrada y el reposo de actividades físicas intensas con dicha articulación.

Los posibles efectos adversos de esta técnica, contemplan la infección o reacción inflamatoria local de la zona infiltrada en un porcentaje inferior al 1%. Al ser parte del suero del mismo paciente, no existen reacciones alérgicas de rechazo.

LUXACION DE RODILLA

Como últimamente he escrito casi todas las entradas del blog acerca de politraumatizados, no podía faltar un caso de una luxación de rodilla.

Presento el caso de un varón de 40 años que en un accidente de moto, sufrió una fractura de alta energía abierta de tibia y una luxación de rodilla. Quién da más?

El paciente fue traído a urgencias en la ambulancia del SAMU, inmovilizado con una férula en miembro inferior derecho, con una herida amplia en región postero-externa de la pierna y sin pulsos distales.

Una vez realizadas las primeras imágenes de Rx, se procede a la tracción y reducción de la luxación, a la vez que se realiza Angio-TAC, observándose indemne el eje vascular del miembro inferior.

 

De inmediato, el paciente es trasladado al quirófano, donde se procede a la osteosíntesis externa de la fractura de tibia, fijando también la rodilla en extensión.

La herida de la pierna se deja sin cerrar, cubierta con Linitul y Furacin.

Después de realizar curas en la planta y una vez recuperado el paciente del traumatismo inicial, a las dos semanas se reconvierte el fijador externo por enclavado endomedular tipo Trigen. En el mismo acto  quirúrgico, se procede al recubrimiento de la herida de la pierna con injerto cutáneo libre.

                        

En el postoperatorio, se solicita RM de rodilla, informada como rotura del LCP, rotura de menisco interno y rotura del ligamento colateral externo.

   

 Actualmente, el paciente mantiene la rodilla inmovilizada con férula de neopreno a la espera de completar pauta de 6 semanas antes de iniciar ejercicios de movilidad.

POLITRAUMATIZADA: OSTEOSINTESIS DE PELVIS.

Se trata de una mujer joven de 17 años con accidente por atropello de tren.
Traslada a urgencias por los servicios de emergencia, la paciente presentaba en la primera evaluación: fractura pélvica afectando a ambos acetábulos (fractura de columna anterior + hemitranasversa posterior derecha y fractura transversa del acetábulo izquierdo), amputación de pierna derecha por debajo de la rodilla, fractura de ambos fémures, fractura de C7 estable, fractura de olecranon izquierdo y fractura articular de paleta humeral derecha.

Como primera medida de urgencia, se estabiliza hemodinámicamente, se colocan tracciones transesqueléticas en ambos miembros inferiores (transcondílea en fémur derecho y transtibial en fémur izquierdo). Férulas braquiopalmares en ambos miembros superiores y collarín cervical tipo Philadelfia.

A la semana del ingreso, se interviene en un primer tiempo, realizando osteosíntesis de ambos fémures y de fracturas pélvicas.
Se colocan clavos endomedulares tipo Trigen en los fémures.
A nivel de pélvis se realiza osteosíntesis de pala iliaca y columna anterior derechas mediante abordaje ilioinguinal. En la fractura transversa del acetábulo izquierdo se realiza osteosíntesis percutánea con tornillo retrógrado a través de la rama iliopubiana.
En un segundo tiempo (1 semana) se interviene de ambos miembros superiores, realizando osteosíntesis con placas AO a 90º en paleta humeral derecha y osteosíntesis tipo Obenque en olecranon izquierdo.

Es incompatible la rotura del ligamento cruzado anterior con el esquí?

Hoy acude a mi mente una de las discusiones mantenida entre colegas de profesión acerca de si la rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) era causa de abandono de la práctica del esquí.

En el trascurso de una jornada de esquí, coincidimos varios colegas entre los cuales uno de ellos esquiaba con el LCA roto desde hace años y otro operado del LCA de ambas rodillas.

Teniendo en cuenta las opiniones de los afectados por dicha lesión junto con la experiencia de otros colegas allí presentes, dedicados desde hace años a la reparación quirúrgica de lesiones de rodilla, concluimos que la rotura del LCA no contraindica la práctica del esquí, y que el uso de rodilleras sofisticadas tampoco son imprescindibles.

Analizando la postura típica del esquiador, podemos observar que la rodilla trabaja casi siempre en una posición de semi-flexión, donde la rodilla es más estable. Otra cosa son las caídas con la rodilla descontrolada donde son susceptibles lesiones ligamentosas.

Concluimos que el concepto inestabilidad de rodilla, aparte de las lesiones ligamentarias existentes, tiene otros factores agravantes como son la insuficiencia de musculatura cuadricipital e isquiotibial. También existe un componente individual, observándose pacientes con especial tendencia a la inestabilidad de rodilla por sus características anatómicas.