TENDENCIAS EN LA CIRUGÍA DE LA COLUMNA CERVICAL

Recientemente he tenido la oportunidad de asistir al Curso "Trends in Cervical Spine Surgery", celebrado los días 4 y 5 de noviembre en la Langenbeck-Virchow-House de Berlín.

Dirigido por los profesores P. Suchomel y P. Vajkoczy, el curso contó con un gran elenco de especialistas de todo el mundo, mostrando sus experiencias sobre diferentes campos de la patología de la columna vertebral cervical.

En el curso pudimos observas desde técnicas complejas de reconstrucción de grandes deformidades, trucos para lograr estabilizar fracturas vertebrales o diferentes algoritmos para tratar lesiones tumorales.

Charla del profesor Abumi (Japón) sobre la actitud en posibles complicaciones de la cirugía del raquis cervical 

El uso de instrumentos de navegación para este tipo de cirugía se está imponiendo en la mayoría de hospitales que tratan este tipo de patologías en aras de conseguir una mayor seguridad en la colocación de tornillos en las delicadas estructuras que forman el raquis cervical.

En los talleres de trabajo, pudimos reproducir diferentes técnicas sobre modelos de hueso artificial contando con la participación de profesores experimentados en cada técnica.

Profesor Apfelbaum explicando la técnica de osteosíntesis para fracturas de la odontoides.

DOCTOR CABANELA: UNA LUZ EN LA CADERA DEL REY.

Como bien dice el refrán, " Más vale tarde que nunca". Y me refiero a la sabia elección de elegir al doctor Miguel Cabanela como cirujano de la complicación de la prótesis de cadera del rey.

Sin despreciar la labor del doctor Angel Villamor, la distancia entre la capacidad profesional de éste respecto al doctor Cabanela es insalvable.

Afortunadamente, el monarca ha fichado una megaestrella en el mundo de la cirugía de la cadera y en sus manos encontrará la solución a su terrible problema, si es que la tiene. A veces las infecciones protésicas se perpetúan y recidivan una y otra vez.

Otra variable que deberían corregir en el nuevo y delicado procedimiento quirúrgico de recambio de la prótesis de cadera, es la elección del centro sanitario. 

Bajo mi punto de vista, la elección de un hospital público, como por ejemplo el Hospital Universitario de la Paz en Madrid, sería la mejor opción con vistas al tratamiento multidisciplinar que necesita este tipo de patología. Es esencial una coordinación con los servicios de microbiología y enfermedades infecciosas.

HERNIA DISCAL: TRATAMIENTO QUIRURGICO O CONSERVADOR

     Quizás uno de los dolores más invalidantes que un traumatólogo trate en su consulta sea el dolor radicular provocado por una hernia discal en estado agudo.

     El dolor es originado por la reacción inflamatoria que se produce alrededor del disco migrado hacia el interior del canal medular o a los agujeros de conjunción por donde salen las raíces nerviosas del canal medular. La irritación de las raíces nerviosas propagan el dolor a lo largo del territorio que inervan.

     Los pacientes afectos de esta lesión con frecuencia aceptan cualquier propuesta de tratamiento con tal de aliviar sus síntomas.

     Pero las prisas son malas consejeras, y en el caso del dolor ciático o braquialgia derivados de una hernia discal, salvo excepcionales casos entre los cuales se encuentra el síndrome de la cola de caballo (dolor insoportable acompañado de alteraciones de la sensibilidad en la zona perineal además de pérdida de fuerza en las extremidades inferiores y alteración del control de los esfínteres anal y vesical), no deberíamos indicar un tratamiento quirúrgico inmediato.

       Actualmente se operan menos del 15 por ciento de las hernias diagnosticadas. Estudios realizados en pacientes diagnosticados de hernia discal, comparando el alivio del dolor y la calidad de vida entre pacientes operados y no operados, demuestran resultados similares al cabo de 2 años en ambos casos.

    La cirugía de la hernia discal conlleva resultados poco satisfactorios en un gran porcentaje de casos, siendo la fibrosis peridural y la inestabilidad por insuficiencia discal las complicaciones más frecuentes.

    El tratamiento inicial en la fase aguda debe ir encaminado a frenar la reacción inflamatoria y a controlar el dolor. Para ello utilizamos fármacos antiinflamatorios conjuntamente con analgésicos. A veces se requieren corticoides durante breves periodos de tiempo o miorelajantes para el control de la contractura muscular.

      La duración del tratamiento farmacológico debe ser suficiente hasta que el cuadro álgido sea controlado. Después de las primeras semanas, los fármacos son retirados progresivamente a medida que los síntomas van remitiendo. No conviene tener prisa en suspender la medicación ante la posibilidad de que el dolor se cronifique y sea más difícil de tratar. A veces la estabilización de los síntomas tarda meses en controlarse.

      La fisioterapia ayuda mucho en el control de los síntomas. El calor local y los rayos infrarrojos son buenos analgésicos. La onda corta mejora la contractura muscular. El masaje completa la relajación muscular.

     La actividad física de los pacientes con hernia discal no debe limitarse en exceso. Es recomendable una actividad moderada según sea tolerada por el paciente.

       El uso de fajas lumbares o collarines cervicales está indicado sólo durante la fase inicial de máximo dolor. El uso prolongado de estos soportes avoca a la atrofia muscular.

     Debe realizarse un cambio en los hábitos de vida. Las personas con sobrepeso han de realizar una dieta de adelgazamiento basada en un alto porcentaje de proteínas. En cuanto a las posturas, deben evitarse las posturas en el sofá con la espalda torsionada. Dormir de lado es la postura adoptada por la mayoría de las personas. Esta posición debe de adoptarse con todo el tronco y pelvis en el mismo plano, evitando torsionar el tronco respecto a al pelvis, pues provocará dolor a un lado de la columna.

    Después de la fase aguda del tratamiento, es fundamental una buena rehabilitación de los grupos musculares implicados en la estabilización de la columna vertebral.

   Los ejercicios derivados del yoga son beneficiosos para la rehabilitación de la musculatura dorso-lumbar y abdominal. En el caso de la columna cervical, los ejercicios de movilidad y de fuerza contra una resistencia inamovible son suficientes.

    El paciente afecto de esta enfermedad discal debe ser instruido en una conducta adecuada ante situaciones laborales que impliquen el manejo de pesos o que requieran mantener la flexión del cuello durante periodos prolongados.

       En resumen, el tratamiento de la hernia discal ha de contemplarse bajo el punto de vista rehabilitador, siguiendo secuencialmente las fases de tratamiento anteriormente mencionadas. En primer lugar controlando el dolor con fármacos y fisioterapia, en segundo lugar cambiando hábitos de vida e higiene de la postura corporal y en último lugar con ejercicios de potenciación muscular.

INFILTRACIONES CON PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO

El auge de las infiltraciones con plasma rico en factores de crecimiento (PRGF), también conocido como plasma rico en plaquetas (PRP) tiene su origen en  la versatilidad, eficacia y bioseguridad que estas proteínas con actividad biológica provocan sobre la reparación de tejidos corporales dañados.
Numerosos deportistas de élite han puesto de moda esta terapia para el tratamiento de tendinitis, roturas musculares y lesiones osteocondrales.

Esta técnica se basa en la inyección de una fracción del plasma extraída de la sangre del propio paciente. En concreto la fracción rica en plaquetas.

El fundamento científico de la utilidad del plasma rico en factores de crecimiento, se basa en las propiedades de las proteínas localizadas en el interior de las plaquetas.

Estas proteínas, intervienen en la comunicación intercelular, desencadenando efectos biológicos como la migración celular dirigida (quimiotaxis), angiogénesis, proliferación y diferenciación celular, todos ellos son procesos clave en la regeneración y reparación de los tejidos.

Los principales factores de crecimiento que están directamente involucrados en la reparación de los tejidos son: el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento transformante tipo B1 (TGF-B1), el factor de crecimiento fibroblástico básico (bFGF), el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), el factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el factor de crecimiento insulínico tipo I (IGF-I).

Cuando se utilizan asociados a la cirugía, provocan una respuesta rápida que acelera la regeneración de los tejidos dañados.

Hoy en día las indicaciones de infiltración con PRP son innumerables. Casi todas las especialidades médico-quirúrgicas utilizan el beneficio de esta técnica para acelerar la recuperación de diferentes tejidos dañados.

En el aparato locomotor se obtienen buenos resultados en tendinitis crónicas, roturas musculares, esguinces crónicos, lesiones localizadas del cartílago articular, defectos de consolidación de las fracturas y también como estímulo reparador en aquellas cirugías sobre tejidos deteriorados o con riesgo de cicatrización de la piel.

El número de infiltraciones sobre una determinada lesión suele limitarse a 2 inyecciones separadas por un periodo de 3 semanas.

Las infiltraciones se realizan con anestesia local de la zona, y las recomendaciones después de una infiltración son la inmovilización temporal de la articulación infiltrada y el reposo de actividades físicas intensas con dicha articulación.

Los posibles efectos adversos de esta técnica, contemplan la infección o reacción inflamatoria local de la zona infiltrada en un porcentaje inferior al 1%. Al ser parte del suero del mismo paciente, no existen reacciones alérgicas de rechazo.