VISCOSUPLEMENTACIÓN ARTICULAR

 El término viscosuplementación fue propuesto por el doctor Endre Basalzs en la década de 1970, para referirse al concepto de reemplazo del líquido sinovial me­diante inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico o hialuronanos.

Sin embargo no parece ser cierto que el verdadero efecto terapéutico de los hialuronanos se deba a la recuperación de las características de viscosidad del líquido sinovial después de la inyección del producto.

CUANTO DURA EL EFECTO DE LA VISCOSUPLEMENTACIÓN:

La vida media de los hialuronanos (independientemente de su peso molecular) es de algunos días: la viscosuplementación (en el sentido estricto del término) sería por lo tanto de corta duración. Sin embargo, el efecto terapéutico dura inclusive varios meses. Existen por lo tanto otros posibles mecanismos de acción. Se menciona un efecto antinociceptivo, por el cual los hialuronanos cubrirían los nociceptores, formando una barrera que evitaría que éstos se activen al entrar en contacto con mediadores del dolor. Los hialuronanos tendrían también un efecto antiinflamatorio, ya que actúan sobre los derivados del ácido araquidónico, la producción del óxido nítrico, ciertas citoquinas (factor de necrosis tumoral e interleuquina 1 y algunas células inflamatorias. Finalmente, se ha descrito también un efecto antioxidante de estas sustancias.

INDICACIONES PARA LA VISCOSUPLEMENTACIÓN:

La inyección intraarticular de hialuronanos está principalmente indicada en la artrosis de rodilla. Se ha demostrado una disminución del dolor, mejoría de la función y mejoría en la evaluación global de la enfermedad por parte del paciente. Los resultados varían entre los diferentes estudios, aunque se ha encontrado que el efecto terapéutico se observa en el corto, mediano y largo plazo (hasta 18 meses o más). La viscosuplementación no es aceptada actualmente como un tratamiento modificador de la enfermedad.

Actualmente la FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos acepta que los hialuronanos pueden ser utilizados para el tratamiento del dolor en la artrosis de rodilla. Existen sin embargo publicaciones en las cuales se plantea la viscosuplementación para otras indicaciones: hombro, mano, cadera y tobillo. El nivel de evidencia no es sin embargo el mismo que para la osteoartritis de rodilla.

CONTRAINDICACIONES:

Las contraindicaciones absolutas son las mismas que para las inyecciones in­traarticulares de glucocorticoides. Al igual que para las inyecciones intraarticulares de otras sustancias, se recomienda no hacer la punción a través de placas de psoriasis y en caso de pacientes con alteraciones de la coagulación deben corregirse los tiempos de coa­gulación mediante la infusión de factores específicos en los pacientes hemofílicos o la suspensión del uso de anticoagulantes. En pacientes con trombocitopenia, debe verificarse que el recuento plaquetario permita realizar el procedimiento.

PRODUCTOS UTILIZADOS Y DOSIS:

Existen varios productos para realizar la viscosuplementación. La evidencia dis­ponible en la literatura no permite hacer actualmente recomendaciones con respec­to a la elección de los mismos, ni afirmar que los productos de alto peso molecular sean superiores a los de bajo peso molecular, o viceversa. Tampoco es posible afir­mar que un producto sea mejor que otro en lo que se refiere a los resultados en el tratamiento del dolor asociado a la osteoartritis ni a la duración de los mismos.

Actualmente están disponibles en el país diferentes presentaciones de ácido hialurónico. En cuanto a la dosificación y administración de estos fármacos, se recomienda remitirse a las indicaciones de cada fabricante. La dosificación recomendada en la osteoartritis de rodilla es, para la mayoría de los productos, una inyección intraar­ticular semanal durante tres semanas consecutivas aunque actualmente se prefieren las presentaciones para aplicación en una sola dosis.

EFECTOS ADVERSOS

Se han descrito reacciones alérgicas sistémicas al producto como un evento raro. Son más frecuentes las reacciones locales, como el dolor o rubor en el sitio de la inyección, al tiempo que en la articulación tratada pueden presentarse incremen­to del dolor o la rigidez, e inclusive derrame articular. Finalmente, hay unos pocos informes de casos acerca de pacientes que han desarrollado artritis por cristales de pirofosfato de calcio dihidratado después de la inyección de hialuronanos.

TENDENCIAS EN LA CIRUGÍA DE LA COLUMNA CERVICAL

Recientemente he tenido la oportunidad de asistir al Curso "Trends in Cervical Spine Surgery", celebrado los días 4 y 5 de noviembre en la Langenbeck-Virchow-House de Berlín.

Dirigido por los profesores P. Suchomel y P. Vajkoczy, el curso contó con un gran elenco de especialistas de todo el mundo, mostrando sus experiencias sobre diferentes campos de la patología de la columna vertebral cervical.

En el curso pudimos observas desde técnicas complejas de reconstrucción de grandes deformidades, trucos para lograr estabilizar fracturas vertebrales o diferentes algoritmos para tratar lesiones tumorales.

Charla del profesor Abumi (Japón) sobre la actitud en posibles complicaciones de la cirugía del raquis cervical 

El uso de instrumentos de navegación para este tipo de cirugía se está imponiendo en la mayoría de hospitales que tratan este tipo de patologías en aras de conseguir una mayor seguridad en la colocación de tornillos en las delicadas estructuras que forman el raquis cervical.

En los talleres de trabajo, pudimos reproducir diferentes técnicas sobre modelos de hueso artificial contando con la participación de profesores experimentados en cada técnica.

Profesor Apfelbaum explicando la técnica de osteosíntesis para fracturas de la odontoides.

DOCTOR CABANELA: UNA LUZ EN LA CADERA DEL REY.

Como bien dice el refrán, " Más vale tarde que nunca". Y me refiero a la sabia elección de elegir al doctor Miguel Cabanela como cirujano de la complicación de la prótesis de cadera del rey.

Sin despreciar la labor del doctor Angel Villamor, la distancia entre la capacidad profesional de éste respecto al doctor Cabanela es insalvable.

Afortunadamente, el monarca ha fichado una megaestrella en el mundo de la cirugía de la cadera y en sus manos encontrará la solución a su terrible problema, si es que la tiene. A veces las infecciones protésicas se perpetúan y recidivan una y otra vez.

Otra variable que deberían corregir en el nuevo y delicado procedimiento quirúrgico de recambio de la prótesis de cadera, es la elección del centro sanitario. 

Bajo mi punto de vista, la elección de un hospital público, como por ejemplo el Hospital Universitario de la Paz en Madrid, sería la mejor opción con vistas al tratamiento multidisciplinar que necesita este tipo de patología. Es esencial una coordinación con los servicios de microbiología y enfermedades infecciosas.

HERNIA DISCAL: TRATAMIENTO QUIRURGICO O CONSERVADOR

     Quizás uno de los dolores más invalidantes que un traumatólogo trate en su consulta sea el dolor radicular provocado por una hernia discal en estado agudo.

     El dolor es originado por la reacción inflamatoria que se produce alrededor del disco migrado hacia el interior del canal medular o a los agujeros de conjunción por donde salen las raíces nerviosas del canal medular. La irritación de las raíces nerviosas propagan el dolor a lo largo del territorio que inervan.

     Los pacientes afectos de esta lesión con frecuencia aceptan cualquier propuesta de tratamiento con tal de aliviar sus síntomas.

     Pero las prisas son malas consejeras, y en el caso del dolor ciático o braquialgia derivados de una hernia discal, salvo excepcionales casos entre los cuales se encuentra el síndrome de la cola de caballo (dolor insoportable acompañado de alteraciones de la sensibilidad en la zona perineal además de pérdida de fuerza en las extremidades inferiores y alteración del control de los esfínteres anal y vesical), no deberíamos indicar un tratamiento quirúrgico inmediato.

       Actualmente se operan menos del 15 por ciento de las hernias diagnosticadas. Estudios realizados en pacientes diagnosticados de hernia discal, comparando el alivio del dolor y la calidad de vida entre pacientes operados y no operados, demuestran resultados similares al cabo de 2 años en ambos casos.

    La cirugía de la hernia discal conlleva resultados poco satisfactorios en un gran porcentaje de casos, siendo la fibrosis peridural y la inestabilidad por insuficiencia discal las complicaciones más frecuentes.

    El tratamiento inicial en la fase aguda debe ir encaminado a frenar la reacción inflamatoria y a controlar el dolor. Para ello utilizamos fármacos antiinflamatorios conjuntamente con analgésicos. A veces se requieren corticoides durante breves periodos de tiempo o miorelajantes para el control de la contractura muscular.

      La duración del tratamiento farmacológico debe ser suficiente hasta que el cuadro álgido sea controlado. Después de las primeras semanas, los fármacos son retirados progresivamente a medida que los síntomas van remitiendo. No conviene tener prisa en suspender la medicación ante la posibilidad de que el dolor se cronifique y sea más difícil de tratar. A veces la estabilización de los síntomas tarda meses en controlarse.

      La fisioterapia ayuda mucho en el control de los síntomas. El calor local y los rayos infrarrojos son buenos analgésicos. La onda corta mejora la contractura muscular. El masaje completa la relajación muscular.

     La actividad física de los pacientes con hernia discal no debe limitarse en exceso. Es recomendable una actividad moderada según sea tolerada por el paciente.

       El uso de fajas lumbares o collarines cervicales está indicado sólo durante la fase inicial de máximo dolor. El uso prolongado de estos soportes avoca a la atrofia muscular.

     Debe realizarse un cambio en los hábitos de vida. Las personas con sobrepeso han de realizar una dieta de adelgazamiento basada en un alto porcentaje de proteínas. En cuanto a las posturas, deben evitarse las posturas en el sofá con la espalda torsionada. Dormir de lado es la postura adoptada por la mayoría de las personas. Esta posición debe de adoptarse con todo el tronco y pelvis en el mismo plano, evitando torsionar el tronco respecto a al pelvis, pues provocará dolor a un lado de la columna.

    Después de la fase aguda del tratamiento, es fundamental una buena rehabilitación de los grupos musculares implicados en la estabilización de la columna vertebral.

   Los ejercicios derivados del yoga son beneficiosos para la rehabilitación de la musculatura dorso-lumbar y abdominal. En el caso de la columna cervical, los ejercicios de movilidad y de fuerza contra una resistencia inamovible son suficientes.

    El paciente afecto de esta enfermedad discal debe ser instruido en una conducta adecuada ante situaciones laborales que impliquen el manejo de pesos o que requieran mantener la flexión del cuello durante periodos prolongados.

       En resumen, el tratamiento de la hernia discal ha de contemplarse bajo el punto de vista rehabilitador, siguiendo secuencialmente las fases de tratamiento anteriormente mencionadas. En primer lugar controlando el dolor con fármacos y fisioterapia, en segundo lugar cambiando hábitos de vida e higiene de la postura corporal y en último lugar con ejercicios de potenciación muscular.