CORRECCIÓN DE PIE PLANO-VALGO REUMATICO

Os presento un caso de pie reumático con una severa deformidad difícil de clasificar.

Se trata de una mujer de 44 años con artritis reumatoidea a tratamiento con fármaco biológico (Ethernecpt) y corticosteroides desde hace años.
La paciente utiliza unos zapatos especiales y desde hace más de un año camina con mucha dificultad.

En las fotos se aprecia la gran deformidad del retropié con desviación en valgo del talón y abducción del antepié.

 


En el estudio radiográfico se aprecia la luxación astrágalo-calcánea y la fractura por estrés del peroné.

También se observa la luxación completa de la articulación astrágalo-escafoidea.

Una vez valorado el caso se decidió la corrección quirúrgica mediante una triple artrodesis del medio y retropié.

En primer lugar se inició con un abordaje lateral, exponiendo la articulación subastragalina, la cual se encontraba completamente luxada, con el calcáneo en posición "ad latus" respecto al astrágalo. En la misma incisión, se identificó y expuso la articulación calcáneo-cuboidea.

Posteriormente se realizó un abordaje medial para exponer la articulación astrágalo-calcánea, encontrando la cabeza del astrágalo totalmente luxada e improntándose en la piel de la región medial del pie.

Mediante manipulación de las superficies articulares y la realización de una tenotomía percutánea del tendón de Aquiles, se logra una reducción de al menos el 50% de la articulación subastragalina, fijandola temporalmente con agujas de Kirschner. Se completa la reducción del pie, manipulando y fijando las articulaciones del mediopie.

Al final, una vez comprobada la buena posición del pie, se realiza la osteosíntesis con tornillos tipo Acutrak de 6/7 mm (2 calcáneo-astrágalo, 1 cuboides-calcáneo y 1 escafoides-astrágalo).

POLITRAUMATIZADO CON FRACTURA COMBINADA DE PELVIS Y ACETABULO.

     Hoy comento uno de los últimos casos de pacientes con fracturas del anillo pélvico. En este caso se trata de un caso complejo en un varón de 22 años.

    Recibimos al paciente derivado desde otro hospital tras presentar un politraumatismo al precipitarse desde una altura de 10 metros.

    Diagnosticado de rotura de aorta torácica descendente, fractura-estallido de vértebra L2, fractura compleja de pelvis y fractura supraintercondílea de paleta humeral. A nivel neurológico periférico, presentaba deficit de dorsiflexión del tobillo y pie izquierdos.

    De urgencia fue operado de la rotura de aorta mediante la colocación de una endoprótesis por técnica transfemoral.

   El tipo de fractura del anillo pélvico fue clasificada como tipo C (inestabilidad vertical), asociando una fractura del sacro junto con fractura de ambas ramas púbicas ipsilaterales. Del mismo lado, presentaba una fractura de las dos columnas del acetábulo con impactación intrapélvica de la cabeza femoral.

 

  

       

      Tras la estabilización hemodinámica en la UCI, fue operado 10 días después de la fractura de pelvis y acetábulo.   

   La cirugía se realizó en decúbito supino, manteniendo la tracción transesqulética en el fémur. 
   El abordaje elegido fue la vía iliofemoral de Judet-Letournel. 

   En primer lugar se redujo la columna anterior, iniciando desde la periferia al centro, sintetizando la pala iliaca con un tornillo y la columna anterior con una placa de reconstrucción larga, desde la proximidad de la articulación sacro-iliaca hasta la rama púbica del lado contralateral.

  A continuación se redujo la columna posterior combinando tracción axial junto con el clamp asimétrico de Matta. Se colocaron tornillos desde la placa hacia la columna posterior dirigidos a la espina ciática.

  Por último se completó la estabilización pélvica con dos tornillos iliosacros del mismo lado de la fractura.

  

    En el mismo tiempo quirúrgico y una vez operada la pelvis, se realizó la osteosíntesis de la fractura de la paleta humeral con dos placas mediante un abordaje tranasolecraneano.

  

     

    En una segunda operación (5 días después), se realizó la síntesis-artrodesis de la fractura de L2 mediante un sistema de tornillos pediculares en L1-L2 y L3.

                     

  

                        

    El paciente inició sedestación a los dos días después de ser operado de la columna vertebral.

    A las 3 semanas de la cirugía, inició ejercicios de movilidad activa del codo operado.

    Inició el apoyo parcial de la extremidad inferior izquierda a las 8 semanas de la cirugía.

  PD: Agradecimiento a mi colega el Dr Bonilla y a mi amigo Jorge Cagide por estimular mi actitud en publicar nuevos casos en el blog.